Bir yıllık korunmasız ilişki neticesinde gebeliğin oluşmaması infertilite (kısırlık) olarak tanımlanır. Eğer bir yıl veya daha uzun süredir deniyor ve gebe kalamamışsanız, infertilite açısından bir değerlendirmeye ihtiyaç duyuyor olabilirsiniz. Bununla birlikte eğer 35 veya üzeri yaşlardaysanız, bu değerlendirmeye 1 yıllık değil 6 aylık korunmasız ilişki sonucunda gebelik oluşmadıysa tabi tutulmalısınızdır. Aynı zamanda adetleriniz düzensizse (yumurtlamayla ilgili bir sorunun göstergesi olabilir) veya eşinizin daha önceden bilinen bir problemi varsa, tedavi için 1 yıl beklememeniz gerekir.

Eğer siz ya da eşiniz çocuk sahibi olamıyorsanız, yalnız olmadığınızı bilmelisiniz. Her 7 çiftten 1’i çocuk sahibi olmak konusunda sıkıntı yaşamaktadır.  Bu süre boyunca düş kırıklığı, kıskançlık ve öfke hissetmeniz normaldir. Bununla birlikte tıbbi seçeneklerinizi araştırmaya başladığınızda kısırlık tedavilerinin başarılı bir gebelik için daha fazla umut vaat ettiğini göreceksiniz.

İLK GÖRÜŞME

Kendi jinekologunuz ilk değerlendirmenizi yapabilir ya da bu konuda bir uzmana giderek değerlendirmenizi yaptırabilirsiniz. Kendisine güvenebileceğiniz ve karşısında rahat hissedebileceğiniz bir doktor bulmanız önemlidir. Bazı kadın hastalıkları ve doğum uzmanları bu konu ile özel olarak ilgilenmektedir. Reprodüktif endokrinologlar kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığından sonra reprodüktif endokrinoloji ve infertilite üzerine eğitim almaktadırlar. Bazı ürologlar da erkek infertilitesi üzerinde özel çalışmaktadırlar.

Bu konuda uzman bir hekime gitmeye karar verdiğinizde, siz ve eşinizin bazı testleri yaptırmanız gerekmektedir. Bu testler zaman, para, fiziksel ve duygusal olarak da enerji harcamanızı gerektirecektir. Bu testler yapılmadan önce hekiminiz size sorular soracak, sizin veya eşinizin daha önceden yapılmış değerlendirme ve muayenelerinin olup olmadığını gözden geçirecektir. Böylece sizin, eğer gerekmiyorsa daha fazla para ve zaman harcamamanızı sağlayacaktır. Siz ve eşiniz bu konudaki deneyimlerinizi bir çift olarak paylaşmalısınız. Bu görüşme esnasında iş birliğinizin kısırlık araştırması üzerindeki önemini anlamaya başlayacaksınız.

Hekiminiz geçmiş hikayenizi gözden geçirecek ve size ve eşinize sorular sorarak potansiyel nedenleri ve çocuk sahibi olmanız konusundaki zorluğu açıklayacaktır. Bu ilk görüşmede hekim size adet dönemlerinizin sıklığı ve düzenini, ağrınızın, anormal kanamanızın, daha önceden geçirilmiş pelvik enfeksiyon ve medikal hastalığınızın olup olmadığı hakkında sorular soracaktır. Sorular evvelki gebelikler, düşükler, ameliyatlar ve korunma yöntemleriniz ile ilgili olacaktır. Eşinize de evvelki genital hasarlar, ameliyatlar, enfeksiyonlar, ilaç ve/veya uyuşturucu kullanımı, varsa önceki babalık hikayesi ve medikal hastalıklar hakkında sorular soracaktır. Ne kadar zamandır gebe kalmayı denediğiniz, ne kadar sıklıkla cinsel ilişkiye girdiğiniz, ilişki esnasında kayganlaştırıcı kullanıp kullanmadığınız ve ailelerinizde doğumsal bozuklukların olup olmadığı sorulacaktır. Hekiminiz sizin önceki ilişkileriniz de dahil olmak üzere tüm cinsel ve reprodüktif geçmişinizi bilmelidir. Kısırlık problemi yaşayan çiftlerin en az % 25’ inin kısırlığa neden olan bu faktörlerin birinden daha fazlasına sahip olduğu düşünülürse tüm bu faktörlerin değerlendirilmesi siz ve eşiniz açısından çok önemlidir.

Bu görüşmede ailenizle ya da arkadaşlarınızla çoğu zaman paylaşmakta zorlandığınız duygusal stresinizi de konuşabilirsiniz. Kısırlık ile ilgili bu samimi soruların ve uygulamaların dile getirilmesinin zor olabildiğini hekimler bilmektedirler. Her zaman için endişelerinizi ve düş kırıklıklarınızı hekiminize göstermek konusunda kendinizi serbest hissetmelisiniz.

Bu ilk değerlendirmeyi tam bir fiziksel muayene takip edecektir. Muayenelerin niteliği, kısırlığı etkileyen faktörlerin bulunup bulunmadığına bağlıdır.

GEBELİK FİZYOLOJİSİ

Bu testleri ve önerilen tedavileri anlamak için gebeliğin doğal olarak nasıl oluştuğunu anlamak önemlidir. İlk olarak ovaryumunuz (yumurtalığınız), fallop tüpünde gelişmesi gereken bir yumurtayı salıvermelidir. Sperm vajina boyunca rahime doğru ilerlemeli ve yumurtayı döllemek için fallop tüpüne ulaşmalıdır. (Şekil 1) Döllenme genellikle fallop tüpünde gerçekleşir. Sonra yumurta veya embriyo (döllenmiş yumurta), gebeliğin oluşacağı ve gelişeceği rahime doğru gitmelidir. Bu sürecin herhangi bir aşamasında oluşan bir problem kısırlık ile sonuçlanır.

KISIRLIĞA NEDEN OLABİLECEK FAKTÖRLER

Ovülasyon (yumurtlama) Faktörü:

Kısırlığa neden olan ovülasyon (yumurtlama) problemleri (kısırlık vakalarının yaklaşık % 25’ i) yaygın olarak görülmektedir. Ovülasyon olgunlaşmış yumurtanın, yumurtalıklarınızın birinde salınmasıdır. Ovülasyon sonrası yumurtalık progesteron hormonu üretir. Menstrüasyondan (adetten) önceki 12 ile 16. günler zarfında progesteron, döllenmiş yumurtanın yerleşmesi ve bakımı için rahimi hazırlar. Eğer adet dönemleriniz düzenli ise çok büyük bir ihtimalle yumurta salınıyordur. Bir sonraki adet dönemine kadar geçen süre, 24 ile 34 gün arası olanlar genellikle normaldir. Eğer bu süre birkaç ayda bir veya hiç olmuyorsa çok büyük ihtimalle ovülasyon olmuyordur ya da çok seyrek olarak gerçekleşiyordur.

Bazal vücut sıcaklığınızı (BVS) ölçmek, yumurtlamanın olup olmadığını görmek için basit ve ucuz bir yöntemdir. BVS çizelgesi (Şekil.2) oluşturmak için en az bir ay boyunca her sabah kalkar kalkmaz ağızdan ateşinizi ölçmelisiniz ve kaydetmelisiniz. Progesteron salınımı ovülasyona bağlı olarak periyodun ortasında ateşin 0,5 – 1,0 ˚C arası yükselmesine neden olur. Bu da yumurtlamanın oluştuğunu gösterir. Buna rağmen normal bir ovülasyona sahip bazı kadınlarda bu yükselme olmayabilir. Bu süreçle ilgili olmayan birçok faktör (soğuk algınlığı ve halsizlik gibi) BVS’ nızı etkileyebilir. BVS ölçümü yumurtlamanın olup olmadığını ve zamanını tespit etmeye yardımcı olmaktadır fakat sadece yumurtlama gerçekleştikten sonra bu tespit yapılabilmektedir.

Cinsel ilişki veya inseminasyon (aşılama) için yumurtlamanın oluşmadan önce tespiti amacı ile reçetesiz olarak satılan ovülasyon tespit kiti kullanabilirsiniz. Bu idrar test kitleri, yumurtlamadan hemen önce meydana gelen luteinizan hormon (LH) dalgalanmasını tespit etmek için tasarlanmıştır. LH dalgalanması yumurtalıklardan birinin yumurta salmasını ve progesteron üretimini harekete geçirir. Bu kitler LH dalgalanmasını yumurtlamadan 1 veya  1,5 gün önce tespit ederek size ve partnerinize yumurtlamanın yakın olduğunu bilme avantajı sağlar. Bununla birlikte yumurtlayan her kadın bu kitleri kullanarak LH dalgalanmasını tespit edemez.

Normalde progesteron seviyesi yumurtlamadan yaklaşık 7 gün sonra en yüksek noktaya ulaşır. Hekiminiz kanınızda progesteron seviyesini ölçmek için bir kan testi yaptırabilir. Genellikle kanda progesteron 28 günlük adet periyodunun 19 ile 23. günleri arasında test edilir. Yükselmiş progesteron seviyesi yumurtlamayı ve ovaryan hormon üretiminin yeterliliğini teyit etmeye yardımcı olur.

Hekiminiz yumurtlamayı değerlendirmek için vajinal ultrason muayenesi yapabilir. Bu muayene yumurtalıklarınızın folikül üretip üretmediğini gösterebilir. Bu foliküller ovaryum yüzeyinin hemen altında yer alan ve olgunlaşmamış yumurtaların içinde olduğu sıvı ile dolu kistlerdir. Aynı zamanda ultrason yumurtanın salındığını ifade eden folikülün sönüşünü görmeye de yardımcı olabilmektedir.

Diğer bir işlem olan endometriyal biyopsi, bazı durumlarda rahim duvarını değerlendirmek için tavsiye edilebilir. Periyodunuz başlamadan hemen önce hekiminiz rahminizin en içteki tabakası olan endometriyum dokunuzdan küçük bir örnek alır. bu test ağrıya neden olabilir ve hekiminiz bu ağrıyı hafifletmek için işlemden önce ilaç verebilir. Progesteron açısından elverişli olup olmadığını tespit etmek için bu dokunun değerlendirilmesi patolog tarafından yapılır. Endometriyal biyopsi beklenen adet kanamasından 1 ile 3 gün önce -periyodun 26 ile 28. günleri arası- yapılır. Bu günlerde endometriyumdaki progesteron değişiklikleri maksimuma ulaşır. Endometriyal biyopsi aynı zamanda LH dalgalanmasından 12-13 gün sonra da yapılabilir.

Bu biyopsi değerlendirmesi sonucunda luteal faz defekti ortaya çıkabilir. Bu durum yumurtlama sonrası yumurtalıktan salgılanan progesterona endometriyumun uygun şekilde cevap verememesidir. Luteal faz defektini görmek için endometriyal biyopsi çoğu uzman tarafından yapılmaz. Çünkü gebelik oranlarını her zaman arttırdığına dair kesin bir bilgi yoktur.

Eğer yumurtlama olmuyorsa sebebini tespit etmek için özel testlerin yanında yumurtlamayı uyaracak ilaçlar düzenlenecektir. Sizin medikal hikayeniz ve fiziksel muayeneniz hangi testlerin uygun olduğunu belirlemeye yardımcı olacaktır. Ağızdan tedavi başarılı olmazsa enjeksiyonla uygulanan daha kuvvetli ilaçlar kullanılacaktır.

Tubal Faktör:

Gebeliğin oluşabilmesi için fonksiyonel ve açık fallop tüpleri gerekli olduğundan, tubal açıklığı gösteren testler önemlidir. Tubal faktörler kısırlık problemlerinin yaklaşık % 35’ i olarak görülmektedir. Histerosalpingogram (HSG) (Şekil.3) olarak adlandırılan özel bir x-ray, fallop tüplerini ve rahimi değerlendirmek için yapılabilir. HSG’da öze bir sıvı (boya) servikse doğru enjekte edilir, rahminizi doldurur ve tüplere doğru geçişi izlenir. Eğer sıvı tüplerin sonunda saçılırsa tüpler açıktır, saçılmazsa tıkalıdır.

Eğer HSG tüplerin tıkalı olduğunu gösterirse hekiminiz tubal hasarın derecesini tayin etmek için laparoskopi yapabilir. Eğer tüpler tıkalı, yaralı veya hasarlı ise zaman zaman cerrahi problemi çözebilir. Bazı tubal problemler cerrahi ile düzeltilse de tüplerinde şiddetli hasarı olan kadınların kendiliğinden gebe kalmaları mümkün olmadığından gebe kalabilmeleri için in-vitro fertilazsyon (IVF) (tüp bebek tedavisi) önerilmektedir.

Erkek Faktörü:

Kısırlık problemi yaşayan çiftlerin yaklaşık % 40’ ında erkek faktörü tek başına veya başka nedenlerle birlikte kısırlık nedeni olmaktadır. Bu nedenle semen analizi ilk değerlendirmede önemlidir. Semen analizi için eşinizin en az 48 saatlik bir cinsel perhizi olmalıdır. Semen örneği mastürbasyon yolu ile bir kap içinde verilmelidir. Semen örneği mikroskop altında hacim, hareket ve morfolojik özellikler (görünüm ve şekil) bakımından değerlendirilir. Genel olarak 2 veya 3 semen analizi 2 ila 6 ay içerisinde önerilir. Ek olarak başka testler de önerilebilir.

Partnerinizin semen analizleri anormallikler gösteriyorsa bir ürologa veya bu konuda uzman bir hekime danışılması gerekebilir. Erkek faktör kısırlık tedavisi; enfeksiyon için antibiyotik tedavisini, varikosel veya damar daralmasının cerrahi olarak düzeltilmesi veya sperm üretimini geliştirmek için ilaç tedavisini içerebilir. Bazı durumlarda zayıf sperm kalitesine dair belirgin bir neden bulunamamaktadır. Intrauterin inseminasyon (IUI) (aşılama) veya IVF önerilebilmektedir. Ek olarak tek bir spermin tek bir yumurta içine doğrudan enjeksiyonu (intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu [ICSI] ) da önerilebilir.

Yaş Faktörü:

Gebeliği ertelemek bugünkü toplumda, kadınlar arasında yaygın bir seçimdir. 30’ lu yaşların sonunda ve 40’ lı yaşlarda gebelik düşünen ve çocuk sahibi olan kadın sayısı son yıllarda artış göstermektedir. Gebeliği ertelemeyi seçmişseniz, doğurganlığınızın 30’ lu yaşların ortasında azaldığını ve 30’ lu yaşların sonuna doğru da iyice azaldığının farkında olmayabilirsiniz. Hatta bazı kadınların doğurganlığında 20’ lerin sonunda ve 30’ ların başında azalma olmaktadır.

Yaşla birlikte doğurganlık azalmaktadır çünkü yumurtalıklarda daha az yumurta kalmaktadır ve yumurta kalitesi genç yaşlardakine göre düşmektedir. Ovaryan rezervinizi belirlemek için kan testleri mevcuttur. Adetinizin 2., 3. veya 4. günü, FSH ve östradiol kanda bakılan testlerdir. Özellikle 35 yaş ve üzerinde iseniz yükselmiş FSH seviyesi gebelik şansınızın zayıflamış olabileceğini göstermektedir. Fakat bu hiç gebe kalma şansınızın olmadığı anlamına gelmez.

Genç kadınlara göre ileri yaştaki kadınların kısırlık tedavilerine cevabı daha düşüktür ve düşük yapma oranları daha fazladır. Down sendromu gibi kromozomal anomalili embriyoya sahip olma olasılığı yaşla birlikte artmaktadır. İleri yaştaki çiftlerde kısırlık tedavisine yanıt daha geç olabilmekte ve bazı durumlarda daha yoğun bir tedavi göz önünde tutulmaktadır.

Yaşa bağlı olası tedaviler, ilaçlar artı IUI veya IVF’i içermektedir. Bütün bu tedavilerin sonuçsuz kalması durumda yumurta donasyonu bir seçenektir. Yumurta donasyonunda başarı şansı FSH seviyesine bağlı olmaksızın oldukça yüksektir. Kısırlık tedavilerinde başarılı olamayan veya tedaviden vazgeçen çiftler içinse evlat edinme önemli bir seçenektir.

Servikal / Uterin Faktör:

Rahimin alt kısmı olan serviksteki sorunlar doğurganlığınızı etkileyebilmektedir. Fakat nadir olarak tek başlarına kısırlık nedeni olurlar. Hekiminizin, varsa öncekii biyopsilerinizi, ameliyatlarınızı, servikste uygulanan dondurma ve / veya lazer tedavilerinizi, anormal smear taramalarını veya annenizin hamileyken DES (dietilstilbestrol) alıp almadığını bilmesi önemlidir. Servikste bir problem olup olmadığını tespit etmek için hekiminiz postkoital test (PCT) önerebilir. Bu testte servikal mukus, sperm ve bu ikisinin arasındaki etkileşim değerlendirilmektedir. Bununla birlikte çoğu hekim gebelik oranlarını arttırdığı gösterilmediği için bu testi önermemektedir. Servikal problemler genellikle antibiyotikler, hormonlar ile tedavi edilmektedir veya IUI uygulanmaktadır.

Fallop tüplerini araştırmak için kullanılan HSG testi aynı zamanda rahim boşluğu içindeki bozuklukları da göstermektedir. Olası rahim anomalileri; rahimsel yara dokuları, polipler, fibroidler veya anormal şekilli rahim boşluğu olarak tanımlanabilir. Rahimdeki problemler embriyo implantasyonunu engelleyebilmekte veya düşük oluşumunu arttırabilmektedir. Daha ileri boyutta bir değerlendirme ve yapısal problemleri düzeltmek için cerrahi (histeroskopi) gerekebilir.

Uterin anomaliler salin histerogram (SHG) ile de görülebilir. Bu test sono-histerogram veya su ultrasonu olarak da adlandırılabilir. SHG serviks boyunca rahim boşluğuna serum fizyolojik enjekte edilirken bakılan vajinal ultrasondur. HSG’den farklı olarak SHG rahim boşluğu ile birlikte aynı zamanda rahim duvarının da görüntülenmesine olanak vermektedir.

Peritoneal Faktör:

Peritoneal faktörler; periton (karın zarı) daki yara dokuları (adezyonlar) gibi anormallikler veya endometriozistir. Endometriozis, dokunun rahimdeki normal yerinin dışında bir yerde bulunmasıdır. Bu doku yumurtalıklar da dahil olmak üzere pelvis içindeki herhangi bir yapıda gelişebilmektedir. Teşhis edilmiş başka kısırlık problemi olmayan kısır kadınların % 35’ inde görülmektedir. Endometriozis kısır kadınlarda daha yaygın olarak bulunmaktadır.

Laparoskopi adezyonların veya endometriozisin tanısı ve tedavisi için yapılan cerrahi bir uygulamadır. Laparoskopi genel anestezi altında yapılmaktadır. Bu uygulamada laparoskop adı verilen ince, ışıklı, teleskopik bir alet göbekten veya göbeğin hemen altından açılan küçük bir kesi ile yerleştirilir (Şekil.4). Daha sonra hekim karın boşluğuna direkt olarak bakar ve yumurtalıkları, tüpleri ve rahimi kontrol edebilir. Eğer rahime ve tüplere geçiş açıksa servikse doğru bir boya enjekte edilir. Pelvik organları daha iyi değerlendirmek ve/veya var olan bir hastalığı tedavi etmek için ek olarak aletleri yerleştirmek üzere bir veya daha fazla küçük kesiler yapılabilir.

Açıklanamayan Kısırlık:

Çiftlerin yaklaşık % 5-10’ unda tüm testler normaldir ve kısırlık için belli bir sebep yoktur. Çiftlerin çok daha büyük bir bölümünde ise kısırlık ile sonuçlanmaya yeterli olmayacak küçük anormallikler bulunmaktadır. Bu durumlarda kısırlık açıklanamayan olarak tanımlanır. Bu çiftlerde yumurta kalitesi, tubal fonksiyon veya sperm fonksiyonları ile ilgili problemler olabilir. Bu grupta yer alan çiftlerde ilaçlar ve IUI uygulanmaktadır ve bazıları başarı ile sonuçlanmaktadır. 3 ile 6 tedavi denemesi boyunca gebelik oluşmazsa IVF önerilebilir.

PSİKOLOJİK ETKİLER

Kısırlık birçok duygusal beklentinin olduğu medikal bir durumdur. Öfke, üzüntü, suçluluk ve anksiyete gibi duygular yaygındır. Duygularınızı aile ve arkadaşlarınızla paylaşmayı zor bulabilirsiniz. Bu duyguların normal olduğunu ve birçok kısır çift tarafından da hissedildiğini bilmeniz önemlidir. Hekiminiz tedavi seçeneklerini ve başarı şansınızı açıklasa da ne kadar ilerleyeceğinize siz karar vermelisiniz. Partneriniz ile birlikte kısırlık tedavisinin yanında veya sonrasında terapi de önerilebilir.