Endometriyozisli kadınlarda kısırlık ve pelvik ağrı görülebilmektedir. Buradaki bilgiler size, endometriyozis teşhisi ve endometriyozise bağlı oluşabilen ağrı ve kısırlığın tedavisi için seçenekleri sunacaktır.
Endometriyozis Nedir?
Endometriyozis kadınlarda yaygın olarak görülen bir durumdur. Rahim çevresindeki normal dokunun pelvisteki organlara doğru yayılıp orada gelişmeye başlamasıyla oluşur. Bu endometriyal doku pelvisteki tahrişe neden olmakta ve böylece ağrı ve kısırlığa yol açabilmektedir.
Kadınlarda neden endometriyozis geliştiğini uzmanlar bilmemektedir. Her menstrüel periyotta (adet döneminde) rahim çevresindeki dokunun çoğu ve kan serviks boyunca vajinaya doğru akmaktadır. Bununla birlikte bu dokunun bir kısmı pelvisten fallop tüplerine doğru girer. Endometriyozisli kadınlarda pelvis bu hücrelerden temizlenemiyor olabilir.
Erken endometriyozis oluşumu, pelvik yüzeyde küçük, yassı lekeler, kabarcık veya benekler şeklinde görülür. Benekler saydam, beyaz, kahverengi, kırmızı, siyah veya mavi olabilirler. Bazı kadınlarda pelvis, karın zarı veya pelvik organların yüzeyinde birkaç endometriyozis oluşumu görülebilmektedir veya karın zarını sararak nodüller şeklinde büyüyebilmektedir. Endometriyozis yumurtalık yüzeyinde gelişebilir veya yumurtalığın içini sarabilir ve endometriyoma veya çikolata kisti adı verilen kanla dolu kistler gelişebilir. Bu kistler bezelye kadar küçük de olabilir, greyfurttan büyük de olabilir. Endometriyozis çevredeki dokuyu tahriş edebilir ve adezyon adı verilen yara dokusu meydana getirebilir. Bu adezyonlar pelvik organları birbirine bağlayabilir, onları tamamen kaplayabilir veya yakındaki bağırsakları da kuşatabilir. Adezyonlar yumurtlama esnasında yumurtanın yumurtalıktan fallop tüpüne geçişini engelleyebilmektedir. Endometriyozis aynı zamanda ince bağırsak duvarında veya vajina ve rektum arasındaki dokuda da büyüyebilir.
Tüm kadınların % 10’ unda endometriyozis olabilmektedir. Endometriyozisli çoğu kadında belirti yoktur veya az sayıda belirti vardır. Bazı kadınlarda şiddetli adet ağrıları, kronik pelvik ağrı veya ağrılı cinsel ilişki olur. Diğerlerinde kısırlık, endometriyozisin tek belirtisi olarak görülebilir. Sıklıkla tekrar eden ovaryan kistlerden veya başka nedenlerden ötürü pelvik ameliyat olunduğunda endometriyozis teşhis edilmektedir. Endometriyozis çocuğu olanları da etkileyebilmektedir ve genç kızlarda da oluşabilmektedir. Endometriyozis kısır kadınların % 24 ile % 50’si arasında, kronik pelvik ağrılı kadınların da % 20’ sinden fazlasında bulunabilmektedir.
Endometriyozis; bulunduğu yere, büyüklüğüne ve derinliğine, adezyonların varlığı ve şiddetine, endometriyoma varlığı ve boyutuna bağlı olarak dört dereceden birinde sınıflandırılmaktadır: I- minimal, II- hafif (mild), III- orta (moderate), IV- şiddetli (severe). Çoğu kadında minimal veya hafif endometriyozis görülür. Bununla beraber, bu endometriyozis derecesinde yaygın bir şekilde kısırlık, dismenore ve kronik pelvik ağrı görülmektedir. Orta ve şiddetli endometriyozis, çikolata kistleri ve daha şiddetli adezyonlarla karakterizedir.
ENDOMETRİYOZİS BELİRTİLERİ
Menstrüel Karın Ağrıları
Çoğu kadında normal olarak nitelendirilen hafif menstrüel karın ağrıları görülmektedir. Ağrı daha şiddetli ise buna dismenore denir ve endometriyozis veya uterin fibroid veya adenomiyozis gibi diğer pelvik patolojilerinin belirtileri olabilir. Şiddetli ağrı; mide bulantısı, kusma veya ishale neden olabilmektedir. Primer dismenore, menstrüasyonun erken yıllarında olur (yaşla birlikte veya doğum yaptıktan sonra düzelebilir) ve genellikle endometriyozisle ilgili değildir. Sekonder dismenore daha sonraları oluşur ve yaşla birlikte artabilir. Bu, endometriyozisin işareti olabilmektedir.
Ağrılı Cinsel İlişki
Endometriyozis, cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrıya neden olabilmektedir. Bu duruma “disparöni” denir. Ağrıya vajinanın üst kısmındaki yara dokusu, rahimin arkasındaki veya serviksi sakruma bağlayan uterosakral ligamentlerin üzerindeki endometriyozis nodülleri sebep olabilmektedir.
Kısırlık
Kısır kadınların % 50’sinde endometriyozis bulunabilmektedir. Hafif endometriyozisli tedavi edilmeyen hastaların kendiliğinden gebe kalma oranı % 2 – % 4,5 arasındadır. Normal çiftlerde ise bu oran % 15 – % 20 arasıdır. Orta ve şiddetli endometriyozisli hastaların gebe kalma oranı % 2’nin altındadır. Kısırlık, endometriyozisle birlikte yaygın bir şekilde görülse de bütün endometriyozisli kadınlar kısır değildir.
Endometriyozisle azalan doğurganlık arasındaki sebep ve etki ilişkisi tahmin edilmektedir fakat kanıtlanmamıştır. Adezyon olmadan minimal ve hafif endometriyozisin doğurganlığı nasıl azalttığı bilinmemektedir. Endometriyozisin pelvik ortamı hafif fakat önemli şekillerde değiştirdiği tahmin edilmektedir. Teoriler; iltihap, değişmiş bağışıklık sistemi, hormonal değişiklikler, tüplerin anormal fonksiyonu veya döllenmeyi ve embriyonun yerleşmesini zayıflattığı yönündedir. Orta ve şiddetli endometriyozisin, majör pelvik adezyonların varlığında doğurganlığı nasıl azalttığını anlamak daha kolaydır. Yumurta salınımını, spermin tüpe girişini ve yumurtlama esnasında yumurtanın tüpe geçişini engelliyor olabilir.
ENDOMETRİYOZİS NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Endometriyozis sadece belirtilerle teşhis edilemez. Eğer kısırlık problemleriniz, şiddetli menstrüel ağrılarınız, ilişki esnasında ağrınız veya kronik pelvik ağrınız varsa, hekiminiz endometriyozisten şüphelenebilir. Aynı zamanda devamlı ovaryan kist varsa da şüphelenilebilir. Endometriyozis sıklıkla anne veya kız kardeş gibi yakın aile üyelerinde görülmektedir.
Pelvik Muayene
Pelvik muayenedeki kesin bulgular hekiminizi endometriyozis yönünde şüphelendirebilmektedir. Hekim vajinal ve rektal muayene esnasında serviks arkasında yumuşak, hassas bir nodül hissedebilir veya rahim retrovert (geriye dönük) olabilir. Bir veya iki yumurtalık da genişlemiş ve bir pozisyonda sabitlenmiş olabilir. Bazen endometriyozis oluşumları vajina veya servikste görülebilmektedir. Hekiminiz hikayeniz ve pelvik muayene sonucuna dayanarak endometriyozisten şüphelense de teyit etmek için cerrahi gerekmektedir.
Laparoskopi
Laparoskopi, hekimin pelvik organları ve endometriyozisi görmesini sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi esnasında laparoskop adı verilen ince bir kamera karından içeriye doğru küçük bir kesiyle yerleştirilir. Laparoskop hekimin, rahim yüzeyini, tüpleri, yumurtalıkları ve diğer pelvik organları görmesini sağlar.
Endometriyozisin derecesi laparoskopi esnasında değerlendirilir. Endometriyozisin, adezyonların ve endometriyoma kistlerinin derecesi klinik bir sınıflama sistemi kullanılarak tanımlanır. 1 – 15 arası minimal veya hafif endometriyozisi, 16 ve üstü ise orta ve şiddetli endometriyozisi göstermektedir. Bununla birlikte bu sınıflama sisteminin kadınların kısırlık tedavisiyle gebe kalma şansıyla ve hissettiği ağrıyla ilişkili değildir.
Laparoskopi sırasında hekiminiz endometriyozisinizi tedavi etmeye karara verebilir. Diğer küçük kesilerle cerrahi aletler yerleştirilir. Endometriyozis pıhtılaştırılabilir, buharlaştırılabilir, yakılabilir veya kesilebilir ve yara dokusu veya ovaryan kistler alınabilir. Laparoskopi
esnasında doktorunuz serviksten rahime doğru boya enjekte ederek tüplerin açık olup olmadığını da belirleyebilmektedir.
Diğer Teşhis İşlemleri
Bazı özel durumlarda pelvis hakkında daha fazla bilgi edinebilmek için hekiminiz ultrason, bilgisayarlı tomografi (CT Scan) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi özel görüntüleme tekniklerini kullanmak isteyebilir. Bu işlemler kistleri tanımlayabilmektedir (endometriyoma kisti ile normal bir korpus luteum kistinin görünümleri birbirine benzemektedir).
AĞRI TEDAVİSİ
Doktorunuz tedaviyi önermeden önce semptomları, fiziksel muayenenizi, test sonuçlarını ve endişelerinizi göz önünde tutacaktır. Hafif semptomlu kadınlar yaşam tarzlarındaki değişikliklerden fayda görebilmektedir veya hiç tedaviye ihtiyaç duymamaktadır. Ağrı günlük aktiviteleri etkiliyorsa hormonal tedavi önerilebilmektedir. Genellikle bu tedaviler pelvik ağrıyı ve ilişki esnasındaki ağrıyı azaltmaktadır (% 80 oranında). Çeşitli etkili tedaviler olduğu için seçim yan etkilere ve maliyete göre yapılır. Büyük ovaryan endometriyomalar için hormonal tedavi etkili değildir ve cerrahi gereklidir.
Yaşam Biçimi Değişiklikleri
Bazı kadınlarda ağrı, egzersizlerle ve rahatlama teknikleri ile düzelmektedir. İbuprofen ve naproksen gibi anti-enflamatuvar ilaçlar menstrüel ağrıları azaltmaktadır. Ağrılı ilişki için pozisyonların değiştirilmesi ağrıyı düzeltebilmektedir.
Hormonal Kontraseptifler
Endometriyozisten kaynaklanan pelvik ve menstrüel ağrıları, doğum kontrol hapları sıklıkla azaltmaktadır. Yan etkileri sıvı tutulumu ve düzensiz lekelenme ve kanamadır. Ciddi yan etkileri ise çok nadir olmakla birlikte; inme, vasküler problemler ve kalp hastalığıdır.
Progestinler
Progestinler; endometriyum üzerinde progesteron benzeri aktivite gösteren sentetik ilaçlardır. Çoğu progestinin endometriyozise bağlı pelvik ağrıyı azalttığı gösterilmiştir. Progestinin en yaygın yan etkileri; düzensiz uterin kanama, kilo artışı, su tutulumu, göğüslerde hassasiyet, baş ağrısı, mide bulantısı ve ruh halinde değişikliktir (özellikle de depresyon). Progestinler diğer ilaçlardan oldukça ucuzdur ve haplar, enjeksiyonlar veya levonorgestrel içeren intrauterin kontraseptif araçları (IUDs) gibi formları uygulanabilmektedir. Depo-medroksiprogesteron asetat (depo Provera) olarak bilinen enjektabl formunun dezavantajı; tedavi kesildikten sonra aylar boyunca doğurganlığı engelleyebilmesidir ve altı aydan uzun süre kullanımının kemik mineral yoğunluğunda önemli bir kayba neden olarak osteoporoz açısından risk yaratabilmesidir.
GnRH Analogları
GnRH analogları (özellikle de GnRH agonistleri), östrojen seviyelerinin menopozal düzeylere düşmesine neden olarak menstrüasyonun oluşmamasını sağlar. Bu ilaçlar ağrılı endometriyoziste oldukça etkilidir. Yan etkileri menopozal semptomlardır: sıcak basması, vajinal kuruluk ve kemiklerde kalsiyum kaybı. İlaçlar genellikler 6 ay süresince verilmektedir. Uzun süreli tedavi gerektiğinde veya menopozal semptomlar şiddetli olduğunda; düşük doz östrojen-progestin hormon veya sadece progestin ilave edilebilir. Kemik yoğunluğundaki azalmayı engellemek için de kalsiyum ilaveleri ve egzersiz önerilmektedir. Çoğu kemik yoğunluğu kaybı geçicidir ve tedavi durdurulduktan sonra yenilenmektedir. Son bir deneyde; depo-löprolit asetatlı GnRH agonist tedavisi ve subkutan uygulanan depo medroksiprogesteron asetatlı progestin tedavisi (DMPA-SC) endometriyozise bağlı ağrıyı azaltmada eşit derecede etkili olmuşlardır ve iki ilaç da tedavi sonlandıktan sonra 12 ay boyunca klinik etkinliklerini sürdürmüşlerdir. DMPA-SC depo leuprolite göre daha az kemik kaybına ve daha az ateş basmasına neden olmuştur.
Danazol
Danazol erkek hormonlarına benzeyen bir ilaçtır ve endometriyozis ağrısı için oldukça etkilidir. Yaygın yan etkileri su tutulumu, akne, düzensiz vajinal kanama, kas ağrıları ve geçici göğüs ölçüsü azalması. Nadir olan fakat kalıcı olan yan etkileri ise ses değişimi ve yüzde veya vücutta kıllanmadır. Danazol günümüzde daha az kullanılmaktadır çünkü GnRH agonistleri gibi ilaçlar da aynı derecede etkilidir ve yan etkileri daha tercih edilebilirdir.
Ağrı İçin Cerrahi
Cerrahi tedavi sıklıkla endometriyozis teşhis edilirken yapılmaktadır. Laparoskopi esnasında doktor adezyonları, nodülleri ve ovaryan kistleri alabilmektedir. Hedef gelecekteki doğurganlığı muhafaza etmek olduğunda, tekrarlanan endometriyozisi tedavi etmek için sıklıkla laparoskopi kullanılmaktadır. Bazen endometriyozisin şiddetine göre daha büyük bir cerrahi önerilebilmektedir. Ovaryan kistektomi, ağrıyı tedavi etmede ve tekrarlayan kistleri önlemede kist drenajından daha üstündür.
Doğurganlığı koruyan endometriyozis cerrahisi kadınların % 60 – % 80’ inde ağrıyı iyileştirmektedir. Cerrahiden sonraki 2 yıl içinde kadınların % 40 – % 80’ inde ağrı tekrar ettiğinden semptomları kontrol etmek için cerrahi sonrası ilaç tedavisi gerekebilmektedir. 6 aylık bu ilaç tedavisini de tamamladıktan sonra kadınların % 50’ sinden fazlasında 5 ile 10 yıl içerisinde semptomlar tekrar oluşmaktadır.
Histerektomi (yumurtalıkların alınması) -çocuk doğurulduktan sonra- etkili bir yaklaşımdır. Bu ameliyat kadınların % 90’ ından fazlasında ağrıdan tamamen kurtulmayı sağlamaktadır. Gerekirse histerektomi sonrası oluşan menopozal semptomları ve sıcak basmalarını azaltmak için düşük doz hormon tedavisi uygulanabilir.
Gebelik
Gebeliğin tedavi edici bir etkisi olduğu kanıtlanmamış olsa da sıklıkla gebelik süresince endometriyozis gerilemektedir. Bu, gebelikte üretilen hormonlardan kaynaklanıyor olabilir. Bununla birlikte gebelik sonrası sıklıkla endometriyozis tekrarlanır.
Ağrıya Takım Yaklaşımı
Bazı kadınlarda şiddetli ağrı hormonal ve cerrahi tedavilere rağmen devam etmektedir. Ağrı devam ettiğinde multidisipliner bir takım yaklaşımı yardımcı olabilmektedir. Bu yaklaşım; ağrı merkezindeki hekimler, beraberinde akıl sağlığı uzmanları, danışmanlar ve fiziksel terapistlerden bir grup uzmanı bir araya getirmektedir. Sinir blokları, akupunktur veya diğer tedaviler faydalı olabilmektedir.
Endometriyozis İçin Araştırma Aşamasındaki İlaç Tedavileri
Endometriyozis için yeni ilaçlar araştırılmakta ve geliştirilmektedir. Mifepriston ve onapriston gibi antiprogestinler bazı çalışmalarda başarılı olmuştur. Bu ilaçlar, endometriyozis oluşumlarındaki östrojen ve progesteron reseptörlerini değiştirerek endometriyozisin atrofisine neden olmaktadır. Selektif östrojen reseptörü modülatörleri (SERMs) anti-östrojen özellikleriyle etkili olabilmektedir. Raloksifen şu anda etki gösteren bir SERM’ dir. Tersine diğer bir SERM olan tamoksifen ise endometriyozisi daha da kötüleştirebilmektedir. Aromataz inhibitörleri (östrojen sentezi için gerekli olan aromataz enzimini engelleyen ilaçlar) bazı çalışmalarda başarılı olmuştur. Araştırılmakta olan diğer iki aromataz inhibitörü de anastrazol ve letrozoldür. Lökotrien antagonistleri de teoride lökotrienlerin (inflamasyon ve ağrıya yol açan immün kimyasallar) aktivitesini değiştirerek dismenoreyi iyileştirecektir. Diğer immün modülatörler (loksoribin, levamizol, interlökin-12 ve interferon-a-2b) de araştırılmaktadır.
KISIRLIK TEDAVİSİ
Endometriyozis tedavisi düşünülmeden önce tüm kısırlık değerlendirmesi tamamlanmış olmalıdır. Minimal veya hafif endometriyozis olduğundan şüphelenilen kısır kadınlarda doğurganlığı arttırmak için tedaviye başlamadan önce laparoskopi yapılıp yapılmayacağına dair bir karar verilmelidir. Kadının yaşı, kısırlık süresi ve pelvik ağrı gibi faktörler göz önünde tutulmalıdır. Diğer kısırlık faktörleri de mevcut olabilir ve başarı oranlarını ve tedavi sonuçlarını etkileyebilmektedir. Eğer ağrı da bir endişeyse laparoskopi ve cerrahi tedavi akıllıca görünebilir. Ek olarak; kısırlık için başka bir neden bulunmadıysa orta veya şiddetli endometriyozisten şüphelenildiğinde laparoskopi ve olası laparotomi önerilmektedir.
Kısırlık İçin Cerrahi
Minimal veya hafif endometriyozisin laparoskopik tedavisi gebelik oranlarını küçük fakat önemli bir şekilde arttırmaktadır. Bugüne kadar ki en geniş çalışmada; endometriyozisi tedavi edilen kadınların % 29’u gebe kalmıştır. Diğer taraftan endometriyozisi teşhis edilmiş fakat laparoskopi esnasında tedavi edilmeyen kadınların sadece % 17’ si gebe kalmıştır. Orta ve şiddetli endometriyozisin laparoskopi ve/veya laparotomi ile tedavisinin başka bir kısırlık sebebi olmayan kadınlarda gebelik oranlarını arttırdığı görülmüştür. Elektro-cerrahi, lazer, eksizyon ve ablasyon gibi diğer tedavi yöntemlerinin sonuçları geliştirdiğine dair bir kanıt mevcut değildir.
Kısırlık İçin Medikal Tedavi
İlaç tedavisi ağrıyı hafifletmekte etkili olsa da doğum kontrol hapları, progestinler, GnRH analogları veya danazol gibi ilaç tedavilerinin doğurganlığı arttırdığına dair bir kanıt mevcut değildir. Ayrıca cerrahi ile kombine edilmiş ilaç tedavisinin de doğurganlığı arttırdığı gösterilmemiştir. Hatta cerrahi öncesi veya sonrası ilaç tedavisi, daha sonraki kısırlık tedavisini gereksiz yere geciktirebilmektedir. Bununla beraber bu tedaviler ağrıyı ve ağrılı cinsel ilişkiyi azaltmakta etkilidir.
Takip
Expectant management olarak da adlandırılan tetikte bekleme (watchful waiting) yaklaşımı, endometriyozis ameliyatı sonrası genç kadınlar için bir seçenek olabilmektedir. Minimal veya hafif endometriyozisin laparoskopik tedavisinden sonraki 8-9 ay süresince kadınların % 40’ ı gebe kalabilmektedir. Expectant management’ a alternatif olarak veya kabul edilebilir bir süre boyunca gebelik oluşmazsa doğurganlığı arttıran tedaviler önerilebilir. Tedavi kararında kadın yaşı önemli bir faktördür. 35 yaş ve üstü kadınlar düşük doğurganlık potansiyeline sahiptir ve yüksek oranda düşük riski vardır. Bu yüzden endometriyozisli ileri yaş kadınlarda daha agresif doğurganlık tedavileri mantıklı görünmektedir. Şiddetli endometriyozisli kısır kadınlarda tetikte bekleme iyi bir seçenek değildir.
DOĞURGANLIĞI ARTIRICI TEDAVİLER
Kontrollü Ovaryan Hiperstimülasyon ve İntrauterin İnseminasyon
Çeşitli çalışmalar kontrollü ovaryan hiperstimülasyon (COH) ve intrauterin inseminasyonla (IUI) minimal veya hafif endometriyozisli kadınların doğurganlığının arttığını göstermiştir. Tedavi olmadan minimal/hafif endometriyozise bağlı kısır kadınlarda kendiliğinden gebe kalma oranı % 2 – % 4,5 arasıdır. Sadece intrauterin inseminasyonla aşağı yukarı % 5; intrauterin inseminasyon yapılmadan klomifen sitrat, human menopozal gonadotropin (HMG) veya follikül stimülan hormon (FSH) enjeksiyonuyla yaklaşık % 4 – % 7 arasındadır. Bununla birlikte klomifen + IUI gebelik oranını % 9 – % 10’ a çıkarmaktadır. HMG veya FSH + IUI % 9 – % 15’ e çıkarmaktadır. Klomifenli COH + IUI % 5 – % 15 oranında ikiz riskini taşımaktadır. HMG + IUI tedavisinde çoğul gebelik ve ovaryan hiperstimülasyon riski mevcuttur.
Yardımlı Üreme Teknolojisi
Genelde endometriyozis teşhisi konulmuş çiftlerde in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF – ET) gibi yardımcı üreme teknikleriyle başarı elde edilmektedir. Yardımcı üreme teknikleri için başarı oranları kadının yaşına bağlı olarak oldukça değişmektedir. 35 yaş altı kadınlarda IVF – ET’ yle canlı doğum oranı yaklaşık % 30 – % 35 arasıdır; 35 – 37 yaş arası % 25; 38 – 40 yaş arası % 15 – % 20; 41 – 42 yaşlarında da yaklaşık % 10’ dur.
IVF – ET; orta ve şiddetli endometriyoziste (özellikle de cerrahi doğurganlığı iyileştirmede başarısız olmuşsa) en etkili tedavidir. Bazı hekimler şiddetli endometriyozisli kadınlarda bazı çalışmalar IVF – ET sonuçlarını iyileştirdiğini gösterdiği için IVF’ e başlamadan önce uzun süreli GnRH analoglarının kullanımını önermektedir.