Bugünkü toplumda yaşa bağlı kısırlık gittikçe daha yaygın olarak görülmektedir. Kadınların yaklaşık % 20’si aile kurmak için 35 yaş sonrasına kadar beklemektedir. Bu duruma yol açan çeşitli faktörler vardır: 1) doğum kontrolü kolayca yapılabilmektedir, 2) çoğu kadın çalışmaktadır, 3) kadınlar geç yaşta evlenmektedir, 4) boşanma oranları yüksektir, 5) evli çiftler finansal olarak daha iyi durumda olana kadar gebeliği ertelemektedir, 6) çoğu kadın 20’lerin sonundan veya 30’ların başından itibaren doğurganlıklarının azaldığını bilmemektedir.
Buna ek olarak medyadaki hikayeler sizin gebeliği erteleyebileceğinizi ve hazır olduğunuzda yardımlı üreme teknolojileriyle (ART) gebe kalabileceğinizi düşündürmektedir. Bununla birlikte yaş, kısırlık tedavileriyle gebe kalma oranlarınızı da etkilemektedir. Örneğin sağlıklı 30 yaşında bir kadınsanız gebe kalma şansınız % 20’dir. 40 yaşında iseniz bu şans sadece % 5 civarındadır.
Doğurganlığınızın yaşla birlikte (özellikle de 35 yaş sonrası) azaldığını bilmeniz önemlidir (Tablo 1). Günümüzde kadınlar daha sağlıklı olduğu ve kendilerine daha iyi baktıkları halde bu durum doğurganlıktaki düşüşü etkilememektedir.
| Tablo 1. Yaşla Birlikte Artan Kısırlık
Yaş gruplarına göre evli kısır kadınların yüzdesi Çocuk Sahibi Olamama Yaş Grubu Kısırlık Yüzdesi Yüzdesi 20 – 24 7 6 25 – 29 9 9 30 – 34 15 15 35 – 39 22 30 40 – 44 29 64
|
OVARYAN FONKSİYON
Yaşlandıkça yumurtalıklarda yaşa bağlı değişiklikler oluşmaktadır. Sperm üretimini tüm hayatları boyunca sürdüren erkelerin aksine kadınlar yumurtalıklarında sahip olacakları tüm yumurtalar ile doğarlar. Doğduğunuzda bir milyonun üzerinde yumurtanız olsa da ergenliğe eriştiğinizde yumurtalığınızda kalan yumurta sayısı yaklaşık 300 000’dir. Ergenlik döneminde kalan yumurtaların sadece yaklaşık 300 tanesi üreme dönemi boyunca ovüle olacak (yumurtlama) ve geri kalanlar atreziye uğrayacaktır. Atrezi, hamile olup olmadığınıza, doğum kontrolü kullanıp kullanmadığınıza veya kısırlık tedavisi görüp görmediğinize bağlı olmaksızın oluşan dejenerasyon (bozulma) sürecidir. Sigara kullanımı atreziyi arttırmaktadır ve erken menopoza yol açmaktadır.
Üreme döneminiz boyunca yumurtalıklarınız her ay bir yumurta salmaktadır. Eğer yumurta döllenir ve rahim duvarına tutunursa gebe kalırsınız. Eğer gebe kalmazsanız gebelik için hazırlanan kanla kalınlaşan rahim duvarı menstrüel kanama (adet) şeklinde atılır ve bu periyot yeniden başlar.
Menstrüel Dönem
Menstrüel dönem üç fazdan oluşur: folliküler faz, ovülatuvar faz ve luteal faz.
Folliküler Faz: Folliküler faz adetin ilk günü başlayıp LH dalgalanmasıyla biten 10-14 günlük dönemdir. Folliküler faz süresince beynin bir bölgesi olan hipotalamustan gonadotropin serbestleştiren hormon (GnRH) salınır. Bu hormon hipofizden follikül stimülan hormon (FSH) un salınmasını sağlar. FSH da yumurtalıklardaki bazı folliküllerin gelişimini tetikler. Bu folliküller olgunlaşmamış yumurtaları içermektedir. Bu folliküllerden biri dominant follikül haline gelir ve içindeki yumurta olgunlaşmaya başlar. Diğer folliküllerin gelişimi durur ve yumurtalar atreziye uğrar. Dominant folliküllerin hacmi artar ve kan akımına östrojen gönderir. Östrojen seviyesinin artışı, hipotalamus ve hipofizin FSH üretimini yavaşlatmasına neden olur.
Ovülatuvar Faz: Ovülatuvar faz LH dalgalanmasıyla başlayıp yumurtlamayla (dominant follikülden yumurtanın salınması) biter. Yumurtlama yaklaştığında östrojen seviyesi yükselir ve hipofizin geniş bir luteinizan hormon (LH) dalgası salımını tetikler. Bu LH dalgasından sonra yaklaşık 16-32. saatler arası dominant follikül yumurtayı salar.
Luteal Faz: Luteal faz yumurtlamadan sonra başlar ve genellikle 14 gün sürer. Yumurta salındıktan sonra boş follikül korpus luteum olarak adlandırılır. Korpus luteum, gebelik için rahim duvarını hazırlamaya yardımcı olan progesteron hormonundan büyük miktarda salgılar. Eğer yumurta spermle döllenip sonucunda embriyo oluşursa, bu embriyo birkaç gün sonra rahime ulaşır ve rahim duvarına yerleşmeye başlar. Eğer embriyo yerleşmezse, progesteron seviyesi düşer. Rahim duvarı parçalanır ve menstrüasyonla sonuçlanır ve periyot yeniden başlar.
Bu periyotlar 30’larınıza ve 40’larınıza kadar düzenli bir şekilde devam etse de salınan yumurtalarınızın kalitesi 20’lerde olduğundan daha düşük olacaktır. Bu dönemde hekiminiz yumurtalıklarınızda kalan yumurtaların kalitesine bağlı olarak gebe kalma şansınızı anlamaya yardımcı olmak için sizin ovaryan rezervinizi değerlendirmek isteyebilir.
Ovaryan Rezerv
Ovaryan rezerv, üreme organlarınızda (fallop tüpleri, rahim, vajina) bir problem olmaksızın doğurganlık potansiyelinizi göstermektedir. Başlıca yumurtalıklarınızdaki yumurtaların sayı ve kalitesine ve beyninizden gelen hormonal uyarılara ovaryan folliküllerin ne kadar iyi cevap verdiğine bağlıdır.
Menopoza yaklaştığınızda yumurtalıklarınız FSH ve LH’ a zayıf bir şekilde cevap vermeye başlar. Yumurtalıklarınız FSH ve LH’ a cevap vermeyi durdurduğunda menstrüel periyotlarınız kısalmaya başlar. En sonunda yumurtalıklarınız her ay yumurta salamayabilir. Menopoza ulaştığınızda (yaklaşık 50 yaşında), yumurtalıklarınızda çok az sayıda yumurta kalacak veya hiç kalmayacaktır.
Ovaryan rezervini değerlendirmek için çeşitli testler mevcuttur. Doktorunuz adetin 2., 3. veya 4. günü kan FSH seviyenizin ölçülmesini tavsiye edebilir. Yüksek FSH seviyesi ovaryan rezervinizin düşük ve gebe kalma şansınızın zayıf olduğunu gösterir. Bununla birlikte normal FSH seviyesi gebe kalma şansınızın yüksek olduğunu göstermeyebilir. Gebe kalma şansınızı belirleyen en önemli gösterge yaşınızdır. Ovaryan rezerv için diğer testler; Anti Mülleryan Hormon (AMH), klomifen sitrat challenge test (CCCT), inhibin B seviyesi ve follikül sayısının ultrasonla değerlendirilmesidir.
Azalmış ovaryan rezervi genellikle yaşla ilişkilidir ve yumurtaların doğal kaybına ve kalan yumurtaların kalitesindeki düşüşe bağlıdır. Bununla birlikte genç kadınlar sigara içimine, ailedeki erken menopoz öyküsüne, evvelki ovaryan ameliyatlara bağlı olarak azalmış ovaryan rezervine sahip olabilirler.
Genetik Anomaliler
Yaşınız ilerledikçe yumurtalıklarınızdaki yumurtalar da yaşlanmaktadır ve genetik anomalilere sahip olma olasılığı artmaktadır. Örneğin Down sendromu gibi kromozomal bozukluklar ileri yaş kadınların bebeklerinde daha yaygın olarak görülmektedir (Tablo 2).
| Tablo 2. Yenidoğanda Anne Yaşına Bağlı Kromozomal Anomali Riski | ||
| Anne Yaşı | Down Sendromu Riski | Kromozomal Anomaliler İçin Toplam Risk |
| 20 | 1/1667 | 1/526 |
| 25 | 1/1250 | 1/476 |
| 30 | 1/952 | 1/385 |
| 35 | 1/378 | 1/192 |
| 40 | 1/106 | 1/66 |
| 41 | 1/82 | 1/53 |
| 42 | 1/63 | 1/42 |
| 43 | 1/49 | 1/33 |
| 44 | 1/38 | 1/26 |
| 45 | 1/30 | 1/21 |
| 46 | 1/23 | 1/16 |
| 47 | 1/18 | 1/13 |
| 48 | 1/14 | 1/10 |
| 49 | 1/11 | 1/8 |
Ayrıca, ileri yaş kadınların yumurtaları döllendiğinde embriyo gelişimi daha azdır. Bu nedenle 40 yaş sonrası kadınlarda düşük riski artmaktadır (Tablo.3)
| Tablo 3. İleri Yaşta Düşük Riski | |
| Anne Yaşı | Düşük Oranı (%) |
| 15-19 | 10 |
| 20-24 | 10 |
| 25-29 | 10 |
| 30-34 | 12 |
| 35-39 | 18 |
| 40-44 | 34 |
| ≥ 45 | 53 |
DOĞURGANLIĞI ETKİLEYEN DİĞER FAKTÖRLER
Yaş, doğurganlığı etkileyen tek faktör değildir. Partnerinizdeki problemler veya jinekolojik ya da sağlık problemleri gebelik şansınızı etkileyebilir.
Jinekolojik Durumlar
Fibroidler ve endometriyozis gibi diğer medikal durumlar yaşla birlikte ilerlemektedir ve doğurganlığınızı etkileyebilmektedir. Aynı zamanda cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalma da doğurganlığınızı etkileyebilir.
İleri Yaş Erkekte Doğurganlık
Kadınlardaki menopoz gibi olmasa da, erkeklerde de yaş ilerledikçe doğurganlıkta ve cinsel fonksiyonlarda değişiklikler olmaktadır. Bu değişikliklere rağmen erkeklerin baba olabilmesi için maksimum yaş sınırı yoktur (60’larında ve 70’lerindeki erkekler genç partnerlerle çocuk sahibi olabilmektedir).
Yaş ilerledikçe testisler küçülmekte ve yumuşamaktadır ve sperm morfolojisi (şekli), hareketliliği azalmaktadır. Ek olarak spermlerde genetik bozukluk olma riski biraz artmaktadır. Yaşlanan erkeklerde seksüel ve üreme fonksiyonlarını ters yönde etkileyen medikal hastalıklar gelişebilmektedir. Her erkekte (özellikle de sağlıklı bir şekilde yaşayan erkeklerde) önemli değişiklikler olmaz. Eğer bir erkekte libido (cinsel istek) veya ereksiyonla ilgili problemler varsa, bu konuda bir uzman ve/veya üroloğa giderek tedavi aramalıdır. Libidoda azalma düşük testosteron seviyeleri ile ilişkili olabilir.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ VE ALTERNATİFLER
Testler tamamlandığında hekiminiz sizinle tedavi seçeneklerini konuşacaktır. Modern kısırlık tedavileri kadınlara birçok seçenek sunmaktadır. Bununla birlikte bu tedavilerin önemli derecede finansal, duygusal ve sosyal sonuçları olabilmektedir. Bazı çiftler en iyi seçeneğin kısırlık tedavisi altına girmemek veya evlat edinme ya da çocuksuz bir yaşamın tercih edilmesi olduğuna karar vermektedir.
Yardımcı Üreme Teknolojileri
Kısırlık nedeni tanımlandıysa, hekiminiz belirli bir tedaviyi önerebilmektedir. Bununla birlikte bazı belirli bir problem tespit edilmez ve kısırlık tanımlanamaz. Açıklanamayan kısırlıkta veya geleneksel tedaviler başarılı olmadığında intrauterin inseminasyon (IUI) veya in vitro fertilizasyon (IVF) gibi daha ileri kısırlık tedavileri önerilebilir. IUI’ da yumurtalıklardaki yumurtaları büyütmek için ilaçlar alırsınız. Bu yumurtalar hazır olduğunda hekiminiz partnerinizin spermini doğrudan rahime yerleştirir. IVF’ da yumurtalarınız alınır ve partnerinizin spermi ile laboratuvar ortamında döllenir ve daha sonra oluşan embriyolar rahime transfer edilir.
Her türlü tedavide yaşınız gebelik şansını etkilemektedir. 40 yaşın üstündeki kadınlarda IUI başarısı genellikle % 5’ in altındadır. Bu oran 35-40 arasında % 10 civarındadır. IVF daha etkilidir fakat yine 40 yaş ve üstünde düşüktür (genellikle % 15’ in altındadır).
Yumurta Donasyonu
Yaşınız ileri ise, özellikle de 40’ ın üstündeyse ve tedaviler başarılı olmamışsa ya da prematür ovaryan bozukluk (POF) (erken menopoz) varsa tedavi seçenekleriniz sınırlıdır. Bir seçenek; başka bir kadının yumurtalarının kullanıldığı yumurta donasyonudur. Donör yumurtalarla IVF’ da gebelik şansınız oldukça yüksektir. Yumurta donasyonuyla elde edilen yüksek gebelik oranları, ileri yaş kadınlarda gebeliği engelleyen temel özelliğin yumurta kalitesi olduğunu doğrulamaktadır.
Yumurta donasyonunda; donör, yumurta gelişimi için ilaçlar alır. Aynı sürede size de rahimi embriyolar için hazırlamaya yönelik hormon tedavisi uygulanır. Donörden yumurtalar alındıktan sonra partnerinizin spermleri ile laboratuvar ortamında döllenir. Döllenmeden birkaç gün sonra embriyolar rahiminize transfer edilir.
Taşıyıcı Annelik / Gestasyonel Taşıyıcılık
Eğer yumurtanız yoksa veya yumurtalarınız gebelik oluşturacak kadar kaliteli değilse, taşıyıcı annelik sizin için bir seçenek olabilir. Çocuk genetik olarak taşıyıcı anneyle ve partnerinizle bağlantılı olacaktır.
Gestasyonel taşıyıcılık histerektomi olmuş fakat hala yumurtalıkları duran veya sağlık problemlerinden ötürü gebe kalmaması gereken kadınlar için bir seçenektir. Gestasyonel taşıyıcılıkta sizin yumurtalarınız partnerinizi spermleri ile döllenir ve taşıyıcının rahmine transfer edilir. Siz ve partneriniz çocuğun genetik olarak ebeveynleri olacak fakat taşıyıcı siz olmayacaksınız.
Koruyucu Bakım (Ailelik) ve/veya Evlat Edinme
Kısırlık tedavilerini izlememeye karar verirseniz veya tedaviler başarısız olursa, koruyucu aileliliği ve/veya evlat edinmeyi seçenek olarak düşünebilirsiniz. Koruyucu ailelik bir çocuğa bakmanızı sağlar ve evlat edinmenin sizin için doğru olup olmadığını anlamanıza yardımcı olur.
Çocuksuz Yaşam
Bazı çiftler çocuksuz bir yaşamı, kısırlık tedavilerine veya evlat edinmeye tercih edebilir.